Wahrung der Autonomie vs. Suizidprävention

Psychotherapeutische Aufgaben und die professionelle Haltung im Kontext des assistierten Suizids

ÖAGG Fachsektion Integrative Therapie, Wien, Österreich

Nachdem der österreichische Verfassungsgerichtshof (VfGH) die bisherige Strafbarkeit der Beihilfe zum Suizid am 11.12.2020 für verfassungswidrig erklärt hat[i], trat am 1.1.2022 das Sterbeverfügungsgesetz (BGBl. I Nr. 242/2021) in Kraft. Damit ist der assistierte Suizid bei „1. an einer unheilbaren, zum Tod führenden Krankheit (§ 120 Z 1 ASVG) oder 2. an einer schweren, dauerhaften Krankheit (§ 120 Z 1 ASVG) mit anhaltenden Symptomen“ leidenden Menschen, die „in ihrer gesamten Lebensführung dauerhaft“ beeinträchtigt und einem „nicht anders abwendbaren Leidenszustand“ ausgesetzt sind, zulässig. [ii] Die Tötung auf Verlangen, also die aktive Sterbehilfe im Sinne einer gezielten Beendigung des Lebens einer Person auf deren Wunsch, wie auch die Verleitung zum Suizid, sind weiterhin verboten und damit strafbar (Parlament Österreich 2021).[iii]

Geht es um die Begründung der Zulässigkeit des assistierten Suizids, sind nach Braun[iv] zwei Ansätze zu unterscheiden:

Im fürsorgebasierten Ansatz wird der assistierte Suizid als Handlung zum Wohl der hilfesuchenden Person betrachtet. Dies setzt ein objektives Urteil über das Ausmaß des Leidens voraus und kann in der Praxis etwa bedeuten, dass bestimmte Erkrankungen für einen assistierten Suizid qualifizieren. Diese Herangehensweise birgt jedoch die Gefahr, dass dadurch ein negatives Urteil über den Wert des Lebens aller betroffenen Personen ausgedrückt werden kann.

Der autonomiebasierte Ansatz hebt das Recht auf Selbstbestimmung und damit die freie Entscheidung des einzelnen Menschen über sein Leben und Sterben hervor. Die individuelle Einschätzung der eigenen Lebensqualität ist in diesem Ansatz zentral. Hierbei wird vorausgesetzt, dass der Wunsch nach assistiertem Suizid freiwillig und ohne Einflüsse von außen erfolgt.

Das Urteil des VfGH Wien/Österreich von 2020 entspricht einem solchen autonomiebasierten Ansatz. In Österreich kam es im Jahr 2023 offiziellen Angaben zufolge zu 1.212 Suiziden. Die tatsächliche Anzahl der Suizidversuche ist jedoch zehn- bis dreißigmal höher anzusetzen. 2023 wurden 98 assistierte Suizide erfasst (54 Frauen und 44 Männer, großteils älter als 55 Jahre).[v] Da keine näheren Informationen zu den Erkrankungen der Betroffenen vorliegen, ist nicht bekannt, welchen Anteil Menschen mit (primär) psychischen Erkrankungen ausmachen. Im Jahr 2022 litten drei von zehn Personen, die sich zur Möglichkeit des assistierten Suizids bei der Patient:innenanwaltschaft in Österreich erkundigten, an unheilbaren psychischen Erkrankungen.[vi] Eine schweizerische Studie, die 1.329 assistierte Suizide untersuchte, zeigte, dass 4,6% auf eine affektive Störung sowie andere psychische oder Verhaltensstörungen zurückzuführen waren, während z. B. 46,5% eine Krebserkrankung als Hauptgrund anführten.[vii]

Während im medizinischen und Pflegebereich Tätige unmittelbar mit der Umsetzung des assistierten Suizids befasst sind, richtet sich der psychotherapeutische Blick auf die Begleitung Betroffener auf ihrem Weg dorthin und im Fall der Angehörigen gegebenenfalls auf die Nachsorge.

Im Rahmen der Psychotherapie kann es sowohl bei körperlich als auch bei psychisch erkrankten Menschen dazu kommen, dass Suizidgedanken und/oder der Wunsch nach assistiertem Suizid geäußert werden. Chronische körperliche Schmerzen sind ein signifikanter Risikofaktor für Suizidalität, wobei Betroffene deutlich häufiger von suizidalen Gedanken, Suizidversuchen und vollendeten Suiziden berichten als die Allgemeinbevölkerung.[viii][ix] Etwa  20 % bis 29 % der Menschen mit chronischen Schmerzen berichten im Laufe ihres Lebens von Suizidgedanken, zwischen 5 % und 14 % begehen Suizidversuche.[x] Meta-Analysen zeigen, dass Personen mit chronischen Schmerzen etwa doppelt so häufig suizidale Gedanken und Verhaltensweisen haben wie schmerzfreie Personen[xi]. Diese Verbindung lässt sich durch biologische und psychosoziale Mechanismen erklären, wobei psychische Erkrankungen, insbesondere Depressionen, als einer der Hauptrisikofaktoren für Suizidalität gelten.[xii] Eine detailliertere Auflistung der Risikofaktoren für Suizid findet sich bei Mantl et al. (2025, im Druck)[xiii].

Physische Erkrankungen lassen sich objektiv feststellen, etwa mittels Laboruntersuchungen oder bildgebender Verfahren – im Falle psychischer Erkrankungen ist dies oft schwieriger, zumal es teilweise nur wenige oder auch sehr unterschiedliche Forschungsergebnisse zu den Heilungschancen gibt. Hinzu kommt, dass der Grad der Beeinträchtigung und der Verlauf psychischer Erkrankungen von Mensch zu Mensch variieren und stark durch äußere Umstände beeinflusst werden können.

Wie schon erwähnt werden eine umfassende Beeinträchtigung aller Lebensbereiche oder ein andauernder Leidenszustand gesetzlich vorausgesetzt, um in Österreich einen assistierten Suizid in Anspruch nehmen zu können. Existentielles Leiden beschreibt den Verlust eines persönlich empfundenen Lebenssinns. Dies kann insbesondere bei lebensverändernden körperlichen Erkrankungen auftreten, wenn Betroffene ihre Unabhängigkeit und sozialen Kontakte durch mit der Krankheit einhergehende Einschränkungen verlieren. Das Gefühl, eine Last für Familie und Freunde zu sein, verstärkt dieses Leiden zusätzlich.

Wissenschaftliche Studien belegen, dass ein individueller Sinn im Leben Wohlbefinden und Resilienz fördert. Gerade bei Menschen, die an schweren Erkrankungen oder etwa unter andauernden Schmerzen leiden, kann sich die Suche nach einem Lebenssinn als sehr schwierig gestalten. Die Forschung zeigt jedoch, dass schon die Auseinandersetzung mit dem Thema, also die Suche nach dem Lebenssinn an sich, ebenso sinnstiftend wirken kann. In der psychotherapeutischen Arbeit haben diesbezüglich die therapeutische Beziehung sowie die Förderung der sozialen Einbettung bzw. des sozialen Engagements einen besonderen Stellenwert, da zwischenmenschliche Beziehungen das Empfinden eines Lebenssinnes fördern und verstärken können.[xiv]

In der Psychotherapie können und sollen Suizidgedanken offen besprochen werden. Psychotherapeut:innen müssen im Umgang mit dem Wunsch nach assistiertem Suizid eine Balance zwischen Suizidprävention und dem Respektieren der Selbstbestimmung der Patient:innen finden, da sie zu beidem verpflichtet sind.[xv] Wie lässt sich eine solche Balance finden?

Im Hinblick auf den Wunsch nach einem assistierten Suizid sollten Psychotherapeut:innen ihre Patient:innen einfühlsam verstehend unterstützen, mit dem Ziel, Hilfe zum Leben – und nicht zum Sterben – zu geben. Ein Suizidwunsch in der Psychotherapie wird entweder als Ausdruck einer psychischen Erkrankung (z. B. schwere Depression, Angststörung, Psychose) oder einer tiefen Lebenskrise gesehen. Suizidwünsche gilt es ernst zu nehmen und es erfordert eine sofortige Intervention, um das Leben der Person zu schützen. Maßnahmen der Suizidprävention und alternative Hilfsangebote sind hierbei zentrale Elemente.[xvi] In der psychotherapeutischen Begleitung von Personen mit Sterbewünschen muss die individuelle Situation, einschließlich ihrer Lebensgeschichte und aktuellen Belastungen, genau betrachtet werden. Wie schon erwähnt, kann insbesondere im Kontext eines assistierten Suizids ein ethischer Konflikt entstehen, da die Autonomie der Patient:in mit der therapeutischen Pflicht zur Suizidprävention kollidiert.

Die Psychotherapie unterscheidet hier klar: Akut suizidale Menschen sind in ihrer Entscheidungsfreiheit eingeschränkt, da ihr Urteilsvermögen durch eine Krankheit oder akute Krise beeinträchtigt ist. Hier steht die Rettung des Lebens im Sinne einer Suizidprävention im Vordergrund. Auf dem Weg zur Entscheidung hinsichtlich eines assistierten Suizids sollen die Sichtweisen, Wünsche, Beweggründe und Ziele der Patient:innen gemeinsam besprochen und ein Plan für das weitere Vorgehen erarbeitet werden.[xvii] Der Wunsch nach assistiertem Suizid wird als eine wohlüberlegte und autonome Entscheidung betrachtet, die aus einem unerträglichen und unheilbaren Leiden resultiert. Er gilt als Ausdruck eines rationalen, freien und beständigen, also über einen längeren Zeitraum hinweg konstanten und unveränderten, Willens. Die Person muss also auch über die Diagnose, Prognose und alle verfügbaren Behandlungs- und Palliativoptionen umfassend aufgeklärt sein und dabei die Konsequenzen der Entscheidung vollständig verstehen.

Die Aufgabe der Therapeut:innen ist es, sicherzustellen, dass die Entscheidung zum assistierten Suizid wirklich frei und unbeeinflusst getroffen wird. In diesem geschützten, professionellen Rahmen soll der Sterbewunsch von Seiten der Psychotherapeut:in nie bejaht oder verneint werden können. Stattdessen können Betroffene Gefühle wie Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Ängste und Trauer verarbeiten, ohne von Scham- oder Schuldgefühlen überwältigt zu werden oder diese zumindest begleitet zu bewältigen, und dabei alternative Lösungswege zum Suizid erkunden. Die Begleitung kann auch die Kommunikation mit Angehörigen unterstützen. Sollte es keine Alternative zum assistierten Suizid geben, kann die Psychotherapie den Prozess der Entscheidungsfindung begleiten und die Person bis zu ihrem Tod unterstützen.

Eine mögliche Alternative stellt die Palliative Psychotherapie dar, die darauf abzielt, die psychische Belastung schwerkranker Menschen am Lebensende zu lindern und ihre Lebensqualität zu verbessern. In diesem Rahmen können etwa Depression, Angst und existenzielle Not behandelt werden, und Patient:innen sowie Angehörige in der Bewältigung der letzten Lebensphase Unterstützung erfahren. Meta-Analysen und Übersichtsarbeiten zeigen, dass Psychotherapie in der Palliativversorgung Depressionen und Ängste signifikant reduziert und die Lebensqualität verbessert. [xviii] [xix]

Für die therapeutische Beziehung und eine professionelle Haltung ist jedenfalls zentral, dass Therapeut:innen ihre persönlichen Überzeugungen und moralischen Positionen hinsichtlich des assistierten Suizids reflektieren. Sie müssen sich der eigenen Haltung bewusstwerden, um nicht unbewusst oder bewusst einen suizidalen Wunsch zu verstärken oder zu stigmatisieren. Die Auseinandersetzung mit der eigenen Endlichkeit und den Grenzen der therapeutischen Arbeit ist hierbei von zentraler Bedeutung. Durch die Reflexion wird verhindert, dass die persönlichen Emotionen, moralischen Überzeugungen oder Ängste der Behandelnden den Fokus von den Werten und Bedürfnissen der Patient:innen ablenken.

Ein Mangel an klaren ethischen Richtlinien und Leitlinien für Berufsgruppen, die mit dem Thema des assistierten Suizids befasst sind, stellt eine erhebliche Lücke in der professionellen Praxis dar. Solche Richtlinien wären essenziell, um den notwendigen Prozess der Selbstreflexion zu unterstützen. Letztlich dienen diese Leitlinien dazu, eine hohe Qualität der Versorgung zu sichern, indem sie einen Rahmen schaffen, in dem das Wohlergehen und die Autonomie der Patient:innen im Mittelpunkt stehen.

Auch der Mangel an standardisierten Beratungsangeboten trägt zur Unklarheit und Unsicherheit rund um den assistierten Suizid bei. Psychotherapeutische Unterstützung kann sowohl Betroffenen und ihren Angehörigen als auch den behandelnden Fachkräften einen Rahmen für eine konstruktive Auseinandersetzung und die Lösung von Konflikten, beispielsweise innerhalb der Familie, bieten.

Unsicherheit und ethische Konflikte spiegeln sich auch in der Perspektive der Fachkräfte wider. Eine im Jahr 2023 veröffentlichte Studie zu den Ansichten von Schweizer Fachkräften, die direkt mit dem assistierten Suizid konfrontiert sind, verdeutlicht die Hilflosigkeit und die ethischen Konflikte der Befragten. Obwohl sie den Wunsch nach assistiertem Suizid unter bestimmten Umständen einstimmig als gerechtfertigt ansehen, lehnen manche von ihnen die aktive Unterstützung ab, selbst wenn sie den Wunsch nachvollziehen können. Alle Befragten sind sich zudem einig, dass ein assistierter Suizid erst dann in Betracht gezogen werden sollte, wenn alle anderen Möglichkeiten der Leidensminderung ausgeschöpft sind.[xx] Gerade bei diesen komplexen Themen ist psychotherapeutische Unterstützung oder Supervision für die Fachkräfte selbst ratsam, um die emotionalen und ethischen Herausforderungen zu bewältigen und das Personal zu entlasten.

Die Frage, ob der Entschluss einer Patient:in zum assistierten Suizid ethisch mitgetragen werden kann, ist von Mensch zu Mensch individuell zu beantworten. [xxi] Eine rechtliche Verpflichtung, an einem assistierten Suizid mitzuwirken oder diesen zu begleiten, haben Psychotherapeut:innen in Österreich nicht. Im Kontext der ärztlichen Begleitung stellt sich auch die ethische Frage, ob Ärzt:innen das Recht haben sollten, die Suizidassistenz zu verweigern, was zu einer weiteren ethischen Auseinandersetzung führt und im Kontext der interdisziplinären Zusammenarbeit tragend wird.[xxii] Bezogen auf Fachkräfte ergibt sich letztlich die dringende Aufgabe, strukturelle Unterstützungssysteme zu schaffen, die es ermöglichen, die eben genannten Herausforderungen zu bewältigen. Dies umfasst die Implementierung von Supervision und psychotherapeutischen Angeboten, um einen sicheren Raum für die Reflexion beruflicher Dilemmata und emotionaler Belastungen zu schaffen. Dies ist essenziell, um persönlich nicht zu zerbrechen, d. h. einem Burnout vorzubeugen und die Behandlungsqualität aufrechtzuerhalten. Gleichzeitig erfordert es die interdisziplinäre Zusammenarbeit, um ethische Fragen gemeinsam zu erörtern und die bestmögliche, würdevolle Begleitung für die Betroffenen zu gewährleisten.